Data wniosku:

                                                       

imię i nazwisko

 

dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)

 

                                                                                             

Dyrektor Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Kusocińskiego

ul. Polna 17

                                                                                           66-340 Przytoczna

 

 

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

 

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062) występuję z wnioskiem o zapewnienie dostępności i wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie architektonicznym,  informacyjno-komunikacyjnym lub cyfrowym (proszę wskazać obszar):

 

 

 

 

Jednocześnie wskazuję interes faktyczny w ramach zapewnienia dostępności (proszę opisać):

 

 

 

 

Preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na (proszę opisać):

 

 

 

 

 

 

podpis Wnioskodawcy