• Wniosek o zapewnienie dostępności (WORD)

        • Data wniosku: ................................

          .....................................................................                                                          

          imię i nazwisko

          .....................................................................

          .....................................................................

          dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)

           

           

          Dyrektor Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Kusocińskiego

          ul. Polna 17

                                                                                                     66-340 Przytoczna

           

           

          WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

           

          Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062) występuję z wnioskiem o zapewnienie dostępności i wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie architektonicznym*,  informacyjno-komunikacyjnym* lub cyfrowym*:

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          Jednocześnie wskazuję interes faktyczny w ramach zapewnienia dostępności:

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          Preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na:

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Sposób kontaktu z Wnioskodawcą

          (proszę oznaczyć)

          Korespondencja pocztowa

           

          Korespondencja e-mailowa

           

          Odbiór osobisty korespondencji

           

           

           

           

          .......................................................

          podpis Wnioskodawcy

           

           

           

          * niepotrzebne skreślić