Data wniosku: .....................................................................................................

imię i nazwisko..........................................................................................................................................

dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)

Dyrektor Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Kusocińskiego
ul. Polna 17 66-340 Przytoczna
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062) występuję z wnioskiem o zapewnienie dostępności i wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie architektonicznym*, informacyjno-komunikacyjnym* lub cyfrowym*:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie wskazuję interes faktyczny w ramach zapewnienia dostępności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób kontaktu z Wnioskodawcą
(proszę oznaczyć)
Korespondencja pocztowa
Korespondencja e-mailowa
Odbiór osobisty korespondencji
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić