Data wniosku: ................................

.....................................................................                                                          

imię i nazwisko

.....................................................................

.....................................................................

dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)

 

 

Dyrektor Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Kusocińskiego

ul. Polna 17

                                                                                           66-340 Przytoczna

 

 

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

 

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062) występuję z wnioskiem o zapewnienie dostępności i wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie architektonicznym*,  informacyjno-komunikacyjnym* lub cyfrowym*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie wskazuję interes faktyczny w ramach zapewnienia dostępności:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Sposób kontaktu z Wnioskodawcą	(proszę oznaczyć)
Korespondencja pocztowa
Korespondencja e-mailowa
Odbiór osobisty korespondencji

 

 

 

.......................................................

podpis Wnioskodawcy

 

 

 

* niepotrzebne skreślić