Data: ................................

.....................................................................                                                          

imię i nazwisko Wnioskodawcy

.....................................................................

.....................................................................

dane kontaktowe (adres, telefon, e-mail)

 

 

Dyrektor Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Kusocińskiego

ul. Polna 17

                                                                                           66-340 Przytoczna

 

 

INFORMACJA O BRAKU DOSTĘPNOŚCI

 

Na podstawie art. 29 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062) wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w zakresie architektonicznym*, informacyjno-komunikacyjnym* lub cyfrowym*:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Sposób kontaktu z Wnioskodawcą	(proszę oznaczyć)
Korespondencja pocztowa
Korespondencja e-mailowa
Odbiór osobisty korespondencji

 

 

.......................................................

podpis wnioskodawcy

 

 

 

* niepotrzebne skreślić